ביטוח בריאות

מאת יובל רסיסטל חריט, סוכן עצמאי, ברוקר

ביטוח הבריאות הוא ביטוח המכסה הוצאות הנגרמות למבוטח, ופעמים רבות למשפחתו בגין בעיה בריאותית וההוצאות הקשורות לטיפול בה. ההחזר בביטוח זה הוא במרבית המקרים החזר בצורה של ‘שיפוי’ בו ההחזר ניתן בעקבות הוצאות שהוציא המבוטח בפועל, וכנגד קבלות על הוצאות אלו.

זאת בניגוד לביטוחים מסוג ‘פיצוי’ בו נקבע סכום הפיצוי בעת מקרה ביטוח מראש בפוליסה, ללא קשר בהכרח להוצאות שהוציא המבוטח בפועל בין אם היו גבוהות או נמוכות יותר, וללא הכרח שהשימוש בסכום הפיצוי ישמש להוצאות או טיפול הקשורים במקרה הביטוח. 

ביטוחים מסוג פיצוי הם בין היתר: ביטוח חיים, ביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעוד, ביטוח תאונות אישיות וכו’.

בישראל קיימים 3 רבדים של ביטוח בריאות:

רובד ראשון - ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח הבריאות הממלכתי הוא הרובד הראשון הבסיסי לו זכאים כל תושבי מדינת ישראל.

ביטוח בריאות ממלכתי מסופק ע”י המדינה ושירותיו ניתנים לכל אזרח באמצעות 4 קופות החולים הקיימות בישראל: קופ”ח כללית, קופ”ח מכבי, קופ”ח לאומית, קופ”ח מאוחדת.

דמי ביטוח הבריאות נגבים ע”י המוסד לביטוח לאומי וחייב בהם כל אזרח ישראלי מעל לגיל 18 למעט אלה הפטורים ע”פ חוק.

הכיסוי בביטוח זה הוא אחיד לכל תושבי המדינה. שירותי הבריאות המכוסים על ידי ביטוח זה נקראים “סל הבריאות”.

רובד שני - שירותי הבריאות הנוספים השב"ן

קופות החולים מציעות שירותים נוספים מעבר לקבוע רובד הבסיסי הקבוע בחוק במסגרת תשלום דמי חבר נוספים לקופ”ח, מסגרת זאת הנקראת גם ביטוח משלים ונותן כיסויים נוספים מעבר לסל האחיד הקיים ברובד הבסיס של קופות החולים.

בקופ”ח כללית נקרא ‘כללית מושלם’ ברובד הראשון, ו’כללית פלטינום’ ברובד השני הרחב ביותר.

בקופ”ח מכבי נקרא מכבי זהב’ ברובד הראשון, ‘מכבי שלי’ ברובד השני הרחב ביותר.

בקופ”ח לאומית נקרא ‘לאומית כסף’ ברובד הראשון, ו’לאומית זהב’ ברובד השני הרחב ביותר.

בקופ”ח מאוחדת נקרא מאוחדת עדיף’ ברובד הראשון, ו’מאוחדת שיא’ ברובד השני הרחב ביותר.

כ-75% מאזרחי ישראל רכשו את הרובד הראשון של תכניות השב”ן, ו-40% מאזרחי ישראל רכשו גם את הרובד השני של הביטוחים דרך קופות החולים.

רובד שלישי – ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל

הרובד הנוסף הוא ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל הקיימים בחברות הביטוח ונותנים מענה על טוב יותר בכמה סוגיות מהותיות בעת הצורך בטיפול רפואי לבן משפחה:

  1. כיסוי לתרופות שלא קיימות בסל הבריאות – חלקן מצילות חיים בסכומי שיפוי (החזר ההוצאה) של עד 3 מיליון ₪ מתחדשים כל שנתיים (בפוליסות החדשות לאחר הרפורמה של 2016)
  2. כיסוי לתרופות בהתאמה אישית – כיסוי שקיים כמעט בלעדית בביטוחי הבריאות שאחרי הרפורמה ב2016, ונותן כיסוי לתרופות שהותאמו גנטית למחלתו הספציפית של המבוטח, בסכום כיסוי שיכול להגיע עד למיליון ₪ בחלק מחברות הביטוח. 
  3. כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל – כיסוי להשתלות כגון מח עצם, ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי – במרבית המקרים ללא תקרה לעלות ההשתלה דרך נותן שירות בהסכם, ודרך נותן שירות שאינו בהסכם סכום השיפוי מגיע עד ל-5 מיליון ₪. הכיסוי לטיפולים מיוחדים בחול מאפשר של עד מיליון ₪ בחלק מחברות הביטוח על טיפולים מיוחדים שנקבעו ע”י רופא מומחה כחיוניים להצלת חיים, לא ניתנים לביצוע בישראל, וגם אין להם תחליף בישראל.
  4. כיסוי לניתוחים, וטיפולים מחליפי ניתוח בחו”ל – נותן שיפוי מלא במרבית המקרים להוצאות רפואיות והוצאות נלוות לטיפול שניתן בחו”ל, כולל כיסוי להבאת מנתח לישראל במידה ולא ניתן להטיס את המבוטח לחול (עד 100,000 ₪), כולל החזר על הוצאות בעקבות המשך הטיפול בישראל.
  5. כיסוי לניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל מלא (משקל ראשון) – נותן שיפוי מלא למנתח בהסכם במידה ונזקק המבוטח לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח בישראל, כולל התייעצות לפני הניתוח עד 3 התייעצויות. הכיסוי מאפשר לעבור את ההליך אצל טובי המומחים בארץ, בבתי החולים הפרטיים, תוך קיצור זמני ההמתנה, ושימוש באביזרים, והטכנולוגיות החדשות ומתקדמות ביותר הקיימות היום בעולם הרפואה.
  6. כיסוי לייעוציים ובדיקות (שירותים אמבולטוריים)- הכיסוי מאפשר התייעצות עם רופא מומחה בחלק מחברות הביטוח עד 6 התייעצויות בשנה, ובחלקם ללא הגבלה על מספר ההתייעצויות, הכולל החזר של עד 12,000 ₪ בשנה במגוון נושאים הכוללים גם הריון, הכנה ללידה, הפרעות אכילה ועוד.
  7. קיימים גם כיסויים וכתבי שירות נוספים אותם ניתן לרכוש בחברות הביטוח: כיסוי ליעוץ, אבחון וטיפול בהתפתחות הילד, כתב שירות לרפואה משלימה, כתב שירות רפואה מהירה, כתב שירות רופא אישי, ועוד.

האמור במאמר אינו מובא כתחליף לקבלת יעוץ והוא מהווה מידע כללי בלבד, אשר אינו מהווה יעוץ ו/או תחליף לייעוץ ו/או שיווק מכל סוג שהוא ואין להסתמך עליו בכל צורה שהיא. כל פעולה שנעשית ע”פ המידע והפרטים האמורים במאמר זה הינה על אחריות המשתמש בלבד. בכל מקרה ספציפי יש להיעזר בבעל מקצוע המתמצא בתחום. לקבלת שירותי שיווק פנסיוני אנא צרו עמנו קשר