ביטוח בריאות

ביטוח בריאות מכסה הוצאות הנגרמות למבוטח, ופעמים רבות גם לבני משפחתו, בגין בעיה בריאותית. 

במסגרת ביטוח בריאות, ההחזר ניתן פעמים רבות בצורת 'שיפוי', כלומר תשלום כנגד קבלות על הוצאות שכבר שולמו על ידי המבוטח. זאת, בניגוד לביטוחים מסוג 'פיצוי' (כמו למשל ביטוח חיים, ביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעוד, ביטוח תאונות אישיות וכו'), שבו נקבע בפוליסה מראש סכום הפיצוי, שאינו בהכרח זהה להוצאות של המבוטח בפועל (בין אם היו גבוהות או נמוכות יותר), וללא הכרח כי סכום הפיצוי ישמש להוצאות או טיפול הקשורים למקרה הביטוח.

בישראל ישנם 3 רבדים של ביטוח בריאות: ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי בריאות נוספים (שב"ן), וביטוחי בריאות פרטיים. 

רובד ראשון: ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח בריאות ממלכתי הוא הרובד הראשון והבסיסי, שלו זכאים כל תושבי מדינת ישראל.

ביטוח זה מסופק על ידי המדינה, ושירותיו ניתנים לכל אזרח באמצעות 4 קופות החולים הקיימות בישראל: כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת.

דמי ביטוח הבריאות הממלכתי נגבים על ידי המוסד לביטוח לאומי, וחייב בהם כל אזרח ישראלי מעל גיל 18, למעט אזרחים הפטורים על פי חוק. 

הכיסוי בביטוח בריאות אחיד לכל תושבי המדינה, ושירותי הבריאות שהוא מכסה נקראים "סל הבריאות". 

רובד שני: שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

קופות החולים מציעות שירותים נוספים מעבר לרובד הבסיסי הקבוע בחוק, במסגרת תשלומי דמי חבר נוספים לקופת החולים. מסגרת זו נקראת "ביטוח משלים", ומספקת כיסויים נוספים מעבר לסל האחיד, הקיים ברובד הבסיסי של קופת החולים. 

– בקופ"ח כללית, הרובד הראשון נקרא "כללית מושלם", והרובד השני והרחב יותר נקרא "כללית פלטינום" 

– בקופ"ח מכבי, הרובד הראשון נקרא "מכבי זהב", והרובד השני והרחב יותר נקרא "מכבי שלי"

– בקופ"ח לאומית, הרובד הראשון נקרא "לאומית כסף" ברובד הראשון, והרובד השני והרחב יותר נקרא "לאומית זהב" 

– בקופ"ח מאוחדת,  הרובד הראשון נקרא "מאוחדת עדיף", והרובד השני והרחב יותר נקרא "מאוחדת שיא" 

כ-75% מאזרחי ישראל רכשו את הרובד הראשון של תוכניות השב"ן, ו-40% מאזרחי ישראל רכשו גם את הרובד השני של הביטוחים דרך קופות החולים. 

רובד שלישי: ביטוחי בריאות פרטיים 

הרובד השלישי הוא ביטוחי בריאות פרטיים בחברות הביטוח, הנותנים מענה טוב ומקיף יותר בכמה סוגיות מהותיות בעת הצורך, בטיפול רפואי לבן משפחה:

1. כיסוי לתרופות שלא קיימות בסל הבריאות, חלקן מצילות חיים, בסכומי שיפוי (החזר הוצאות) של עד 3 מיליון ש"ח. כיסוי זה מתחדש כל שנתיים בפוליסות החדשות, בעקבות הרפורמה בשנת 2016.

2. כיסוי לתרופות בהתאמה אישית, שקיים באופן כמעט בלעדי בביטוחי הבריאות בעקבות הרפורמה של 2016, וכולל תרופות שהותאמו גנטית למחלה הספציפית של המבוטח, ועשוי להגיע בחלק מחברות הביטוח לסכום של עד מיליון ש"ח.

3. כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל – כולל השתלות (כגון מח עצם, ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי), ברוב המקרים ללא תקרה לעלות ההשתלה דרך נותן שירות בהסכם, או שיפוי של עד 5 מיליון ש"ח דרך נותן שירות שאינו בהסכם. 

כיסוי הטיפולים בחו"ל אף כולל בחלק מחברות הביטוח כיסוי של עד מיליון ש"ח לטיפולים מיוחדים שנקבעו כחיוניים להצלת חיים על ידי רופא מומחה, שאין להם תחליף או שאינם ניתנים לביצוע בישראל.

4. כיסוי לניתוחים, וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל – כולל במרבית המקרים שיפוי מלא להוצאות רפואיות והוצאות נלוות לטיפול שניתן בחו"ל, וכן כיסוי של עד 100 אלף ש"ח להבאת מנתח לישראל והחזר הוצאות בעקבות המשך הטיפול בארץ, במקרה שלא ניתן להטיס את המבוטח לחו"ל.

5. כיסוי לניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל מלא (משקל ראשון) – כולל שיפוי מלא למנתח בהסכם, במקרה שהמבוטח נזקק לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח בישראל, וכן עד 3 התייעצויות לפני הניתוח או הטיפול. כיסוי זה מאפשר לפגוש את מיטב המומחים בארץ, תוך קיצור זמני המתנה, ושימוש באביזרים והטכנולוגיות החדישות והמתקדמות ביותר כיום בעולם הרפואה. 

6. כיסוי לייעוציים ובדיקות (שירותים אמבולטוריים) – כולל עד 6 התייעצויות עם רופא מומחה במהלך השנה בחלק מחברות הביטוח, וללא הגבלת מספר ההתייעצויות בחברות אחרות, והחזר של עד 12,000 ש"ח בשנה במגוון נושאים, כגון הריון, הכנה ללידה, הפרעות אכילה ועוד.

7. כיסויים וכתבי שירות נוספים שניתן לרכוש בחברות הביטוח, כגון כיסוי לייעוץ, אבחון וטיפול בהתפתחות הילד, כתב שירות לרפואה משלימה, כתב שירות רפואה מהירה, כתב שירות רופא אישי, ועוד.