ביטוח סיעוד

מאת יובל רסיסטל חריט, סוכן עצמאי, ברוקר

מהו אדם סיעודי?

אדם סיעודי הוא אדם שמצבו הבריאותי והתפקודי ירוד כתוצאה ממחלה כרונית, ליקוי גופני, או ליקוי מנטלי קבוע (כלומר לא מדובר במצב זמני).

בנוסף צריך החולה לענות על הגדרה של אי יכולת לבצע בעצמו לפחות 50% ב-3 מתוך 6 מהפעולות היום יומיות הבאות (Adl – Activities of daily living):

  1. לקום ולשכב.
  2. להתלבש ולהתפשט.
  3.  להתרחץ.
  4. לאכול ולשתות.
  5. לשלוט על סוגרים.
  6. ניידות.

 

חוזר המפקח על הביטוח מ- 1/9/2003 מסדיר ומגדיר את ממדי הסף לקביעת אדם סיעודי לפי אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות אלו מזכה ב- 50% מסכום הביטוח, ואי עמידה ב-4 מ-6 הפעולות מזכה בכל סכום הביטוח. החוזר מגדיר גם שניתן לשפר את התנאים לתשלום הביטוח לטובת המבוטח, וזהו אחד היתרונות הגדולים לטובת הביטוח הסיעודי בחברות הפרטיות שאכן שיפרו את ההגדרות לתשלום פיצוי סיעודי למבוטחים שלהן, למשל בהוספת הגדרת ניידות משופרת.

נתונים על סיעוד

  1. 25% מהאוכלוסייה מעל לגיל 65 נזקקו בשנת 2015 לשירותי סיעוד.
  2. מעל לגיל 80 שיעור האוכלוסייה הנזקקת לשירותי סיעוד מגיע עד ל75% מהאוכלוסייה בישראל.
  3. שיעור בני ה65 ומעלה בישראל עמד על  11% בשנת 2015 (919,500 איש), וצפוי לעמוד על 16% בשנת 2035 (כ1,680,000 איש).
  4. שיעור בני ה-80 ומעלה בישראל עומד על 3% וצפוי לעלות לכמעט פי 2 עד לשנת 2035.
  5. העלות החודשית למתן טיפול טוב לאדם סיעודי בביתו מגיע ל10,000 ₪ בחודש, כלומר 100,000 ₪ בשנה.העלות למתן טיפול סיעודי במוסד סיעודי פרטי יכולה לנוע בין 16,000 ₪ ועד 20,000 ₪ בחודש ויותר, כלומר בסביבות 200,000 ₪ בשנה.
  6. ממוצע שנות הסיעוד בישראל נע סביב 8 שנות סיעוד לאדם סיעודי, אצל נשים מעט יותר, ואצל גברים פחות.
  7. העלות הממוצעת לטיפול באדם סיעודי נעה בין 1 מיליון ל-2 מיליון ₪ לו ולמשפחתו.
  8. קופת החולים מאפשרת פיצוי מקסימאלי של עד 300,000 ₪ לסיעודי בביתו במשך 5 שנים בלבד, ועד 600,000 ₪ מקסימום לאדם במוסד סיעודי בצורה של שיפוי (כלומר החזר הוצאות).
  9. המוסד לביטוח לאומי נותן מקסימום 26 שעות מטפל בשבוע (מתוך 168 שעות שיש בשבוע), אותן ניתן להמיר עד מקסימום של 4 שעות מטפל בשבוע בעזרה כספית של 800 ₪ בשבוע. 
  10. 20% מהאנשים הסיעודיים ישרדו יותר מ-5 שנים כסיעודיים.
  11. 20% מהאנשים הסיעודיים הם הפכו לסיעודיים בגיל צעיר, במרבית המקרים אצל צעירים המקרה הסיעודי נוצר עקב תאונה או תאונת עבודה אירוע אותו מחריגות קופות החולים מבחינת תביעת הפוליסה הסיעודית למי שמבוטח דרכן.אצל צעירים תוחלת זמן הסיעוד יכולה גם להגיע לכמה עשרות שנים.
  12. מספר החולים הסיעודיים צפוי להכפיל את עצמו ב-20 שנים הקרובות מ163,00 המקבלים שירותי סיעוד היום, לכ440,000 איש בעוד 20 שנים.

הגופים העיקריים מהם האדם הסיעודי יכול לתבוע קבלת גמלת סיעוד חודשית

המוסד לביטוח לאומי

 בהתאם לחוק הביטוח הלאומי – חוק הסיעוד שמטרתו היא לעזור בעיקר לבני השכבות החלשות ישנם היום כ 170,000 קשישים סיעודיים המקבלים היום שירותים וסיוע מהביטוח הלאומי במסגרת חוק הסיעוד.

היקף הזכאות נקבעת ע”פ שיטת הניקוד שנותנת החל מה1/1/2020 לאדם בנמצא זכאי לרמת הזכאות הגבוהה ביותר (רמה 6 = 26 נקודות) מקסימום של 26 שעות טיפול בשבוע (מתוך 168 שעות בשבוע שבהן ככל הנראה הקשיש הסיעודי יזדקק לאדם צמוד אליו). עד שליש מהנקודות ניתן להמיר בכסף למי שאינו מחזיק במטפל בבית עד 4 שעות שבועיות במקסימום של 800 ₪ בשבוע במקום חלק משעות מטפל להן זכאי האדם הסיעודי.

מעבר להגדרות עליהן צריך לענות בשביל להיות מוכר כחולה סיעודי, קיימים עוד 4 תנאים לקבלת העזרה מביטוח לאומי:

  1. חייב להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה (נשים 62, גברים 67).
  2. מקום שהיה – לגמלת סיעוד זכאי מי ששוהה בביתו או בדיור מוגן. מי שנמצא במוסד סיעודי לא זכאי לגמלה.
  3. המטופל אינו מקבל גמלאות נוספות למשל שירותים מיוחדים לנכים קשים לנפגעי עבודה או נכים כלליים מהמל”ל.
  4. הכנסות – הזכאות תהיה כפופה למבחן הכנסות שוטפות – מי שהכנסותיו יהיו גבוהות מהשכר הממוצע במשק יהיה זכאי רק למחצית מהזכויות או שאפילו לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד.

קופות החולים

החל מה1/7/2016 נכנסו לתוקף פוליסות הסיעוד האחידות בקופות החולים המאפשרות למי שהצטרף לכיסוי הסיעודי בקופת החולים גם ניוד בין קופות החולים תוך שמירה על הכיסוי ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום, תוך שמירה על זכויותיו.

גובה התגמול החודשי מקופת החולים–

תלוי בגיל ההצטרפות לכיסוי דרך קופת החולים ומגיע עד למקסימום של 5,500 ₪ פיצוי חודשי למבוטח השוהה בבית, ו-10,000 ₪ שיפוי (כלומר החזר הוצאות) למבוטח השוהה במוסד (זאת לדוגמה למצטרפים עד לגיל 49).

הפיצוי החודשי דרך קופת החולים ניתן עד 5 שנים בלבד, לאחר מכן מפסיקה קופת החולים את הכיסוי – כלומר מקסימום הפיצוי שיקבל החולה בביתו מוגבל עד ל300,000 ש”ל ל-5 שנים או ל600,000 ₪ שיפוי במוסד סיעודי.

הכיסוי הסיעודי בקופ”ח אינו נעשה אוטומטית ומחייב את בקשת המבוטח כולל מענה על הצהרת בריאות וחיתום. ניתן להצטרף לכיסוי הסיעודי בכל גיל (גם מתחת לגיל 3), אבל הכיסוי עצמו יכנס לתוקף מגיל 3 ומעלה, הכיסוי הינו ללא עלות עד לגיל 18 (אבל מחייב בקשת הצטרפות של המבוטח).

הזכאות לגמלה החודשית היא במענה על 3 מתוך 6 פעולות או בהגדרה של תשישות נפש.

לא יכוסה מקרה ביטוח שאירע עקב תאונת דרכים, תאונת עבודה, או שימוש בסמים.

חברות הביטוח

כיום ישנה חברת ביטוח אחת בלבד “הפניקס” שעדיין מאפשרת לקנות פוליסת סיעוד פרטית (עד שיתחילו לשווק את הפוליסות בהגדרות החדשות שכרגע לא ידוע מועד תחילת שיווקן, ומה יהיו ההגדרות החדשות בפוליסות).

בפוליסת הסיעוד הפרטית בפניקס ניתן לקנות פיצוי לתקופה של 5 שנים ראשונות הכוללת סכום פיצוי של עד 20,000 ₪ בחודש, כפוף למילוי הצהרת בריאות ומעבר של חיתום, וכפוף לגיל כניסה מינימאלית של 25 שנים.

כלומר ניתן לקנות עד 1,200,000 ₪ פיצוי לאדם שהיה במצב סיעודי במשך לפחות 5 שנים.

היתרונות בפוליסת סיעוד פרטית דרך חברת ביטוח פרטית (כיום רק הפניקס):

  1. הזכאות היא במענה על 3 מתוך 6 פעולות וכוללת הגדרת ניידות משופרת.
  2. הפרמיה החודשית קבועה – כלומר התשלום החודשי על הפוליסה אינה עולה עם גיל המבוטח, אלא קבועה לכל תקופת הביטוח.
  3. הפוליסה צוברת ערכי סילוק – כלומר גם בהפסקת התשלום לפוליסה, ובמקרה בו הפכה הפוליסה לפוליסה שאינה פעילה אלא מסולקת, במידה ומצטברים בה ערכי סילוק מספיקים לתשלום הפיצוי החודשי במצב סיעודי של המבוטח, הפוליסה תשלם פיצוי חודשי בהתאם למה שנצבר בה עד לרגע הפסקת התשלום.
  4. הפוליסה משלמת גם במקרה סיעוד עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה – כך שגם במקרה בו לא היה כיסוי דרך קופת החולים, או שבכלל לא בוצע צירוף לכיסוי סיעודי דרך קופת החולים, הפוליסה הפרטית כן תבטח את האדם הסיעודי בסכומי פיצוי שיכולים להגיע עד ל20,000 ₪ בחודש.
  5. במקרה סיעודי הפיצוי החודשי בפוליסה נעשה במקביל לתשלום של קופת החולים ואינו מתקזז מולה – כך שניתן להשלים את העלויות הגבוהות לטיפול באדם סיעודי, לממן טיפול מעולה גם בבית וגם במוסד סיעודי, מבלי שעלויות הטיפול יגבו מבני המשפחה, ואפילו לממן במקרה והפיצוי היה גבוה מספיק ב-5 השנים הראשונות ואפשר לחסוך כסף בצד, טיפול גם מעבר ל-5 השנים הראשונות בהן היה מבוטח, שכן ממוצע שנות הסיעוד היום אינו 5 שנים אלא 8 שנים בממוצע.

האמור במאמר אינו מובא כתחליף לקבלת יעוץ והוא מהווה מידע כללי בלבד, אשר אינו מהווה יעוץ ו/או תחליף לייעוץ ו/או שיווק מכל סוג שהוא ואין להסתמך עליו בכל צורה שהיא. כל פעולה שנעשית ע”פ המידע והפרטים האמורים במאמר זה הינה על אחריות המשתמש בלבד. בכל מקרה ספציפי יש להיעזר בבעל מקצוע המתמצא בתחום. לקבלת שירותי שיווק פנסיוני אנא צרו עמנו קשר